信息公开申请表
宁波市中医院信息公开申请表
信息来源：院办 发布日期：2017-04-10 阅读次数：
| 保护视力色： 【文字 大 中 小】 |
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申请人信息 |
公民 |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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法人/其它组织 |
名 称 |
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组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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法定代表人或负责人 |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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联系人电子邮箱 |
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申请人签名或者盖章 |
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申请时间 |
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所需信息情况 |
所需信息的内容描述 |
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所需信息的用途描述 |
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是否申请减免费用 □ 申请。请提供相关证明 □ 不 |
所需信息的指定提供方式（可多选） □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 |
获取信息的方式（可多选） □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 | ||||||||||
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□ 若本单位无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 | ||||||||||||
说明：
1.申请表应填写完整，对没有联系方式或联系方式有误的信息恕不回复。
2.申请表内容应真实有效，同时申请人对申请材料的真实性负责。
3.申请人根据本市有关规定属于低收入者的，如需免除费用，须在本表中提出，并同时提供相关证明。
下载附件：
信息公开申请表.doc