王某某，女，59岁，退休职工。
初诊：2012年11月21日。
主诉：胸口及咽部灼痛1年。
病史：素有胆汁返流性食管炎史。
刻下：胸口及咽部灼痛、返酸，口干喜温、不欲多饮，偶有口苦，每于灼痛加剧则泻，多达10余次，终则便而难净，时有肛门重坠之感，胃脘怕冷，喜温按。
查体：舌质暗淡，舌苔薄黄腻，脉弦细。
诊断：吐酸
辨证：脾阳气虚，胆胃郁热，寒热错杂，虚实互兼
治则：辛开苦降
处方：制半夏12克，黄芩12克，黄连9克，干姜10克，党参20克，生甘草10克，炒白芍45克，象贝12克，海螵蛸30克，吴茱萸3克，九香虫10克，焦栀子12克，淡豆豉12克，7剂。

二诊：2012年11月28日。
      大便转为每日2次，余症依然，口中多唾。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦。处方：上方加瓦楞子30克（先煎），7剂。

三诊：2012年12月5日。
      返酸有减，咽喉及胸后灼痛依然，痛剧纳呆，易食善饥，喜热饮，喜温按。处方：制半夏12克，黄芩12克，黄连9克，党参20克，生甘草10克，炒白芍45克，象贝12克，海螵蛸30克，吴茱萸3克，焦栀子12克，淡豆豉12克，瓦楞子30克（先煎），干姜10克，7剂。

四诊：2012年12月12日。
      胃脘畏寒怕冷已减，咽喉及胸后灼痛依然，呈持续性发作，痛剧大便溏薄，烦躁易怒，口苦粘干。舌质暗红，舌苔白黄腻，脉细滑。处方：黄连12克，吴茱萸5克，海螵蛸30克，连翘20克，生白芍30克，生甘草10克，淮小麦30克，蒲公英30克，延胡索30克，川楝子12克，3剂。

五诊：2012年12月15日。
      胸膈烦热灼痛已减，时有呕逆反酸。处方：黄连7克，吴茱萸5克，海螵蛸30克，连翘20克，淮小麦30克，延胡索30克，川楝子12克，象贝12克，制半夏10克，竹茹10克，3剂。

六诊：2012年12月19日。
      胸后灼痛、返酸恶心显减。处方：上方加升麻6克，青龙齿30克（先煎），5剂。

      按语：本案患者既见胆胃郁热上炎之证，又见脾阳不振湿阻之象，前者以胸膈、咽部灼痛，返酸，口苦而干为主，后者又以胃脘怕冷，咽中多唾，喜温按，不多饮为先，湿为阴邪，其性粘滞，易成难化，而今裹热于里，成为湿热之证，更见缠绵，犯上增热，犯下便泻难净，肛门重坠，病在脾胃与胆，脾者责之于虚，胆胃责之于实，故而寒热虚实相兼，病机复杂。对此，辛开苦降为其治也，辛者，多易温散，如干姜、吴茱萸、半夏之属；苦者，又易清泻，如黄芩、黄连之辈。两者相反相成，起到分散其邪作用，本案初诊、二诊、三诊即是。四诊之后患者返酸明显缓解，灼痛依然，且成持续发作，考虑血瘀为患，故而配伍金铃子散调治气血。本案制酸使用三种不同方法，其一为直接制酸法，如象贝、海螵蛸、瓦楞子；其二为升降制酸法，如黄连、吴茱萸；其三为泄热制酸法，如淡豆豉、焦山栀。焦山栀本入三焦，可清三焦热邪，淡豆豉走于上焦，可使栀子分散于三焦之能共引于上，增强其效。方中使用芍药甘草汤入土泻木，为解痉止痛而设。