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先肝后脾，治随机转治疗胃脘痛
信息来源：宁波市中医院 发布日期：2014-09-10 阅读次数：
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钱某某，男，59岁，农民。
初诊：2012年5月23日。
主诉：反复胃痛20余年，加重1月。
病史：素有长期饮酒史。
刻下：胃痛，嗳气，每于酒后加剧，两胁胀满，放射肩背，气短，乏力，口干而苦，大便细而不畅，夜寐不香。性格外向，急躁易怒。
查体：面色晦滞，舌质暗淡，舌苔黄腻，脉弦滑。
中医体质分类判断提示：偏颇体质（气虚质、阴虚质、湿热质、痰湿质）。
辅检：胃镜：返流性食管炎、糜烂性胃炎；CT：上腹部CT符合急性胰腺炎表现，左肾上腺小腺瘤可能；FPG6.3mmol/L，淀粉酶137u/L。
诊断：胃脘痛
辨证：肝胃郁热，胃气上逆
治则：疏肝和胃
处方：柴胡12克，炒白芍30克，川芎12克，枳壳12克，陈皮12克，生甘草6克，香附12克，郁金15克，延胡索30克，川楝子15克，黄连7克，旋复花20克（包煎），太子参15克，7剂。
二诊：2012年6月6日。
服方7剂，停药一周，胃脘及两胁作痛稍减，嗳气依然，胃纳欠香。舌质淡红，舌苔灰黄腻，脉弦细滑。处方：柴胡12克，生白芍30克，川芎12克，枳壳12克，陈皮12克，生甘草6克，香附12克，郁金15克，延胡索30克，川楝子15克，黄连7克，旋复花20克（包煎），太子参30克，莱菔子30克，7剂。
三诊：2012年6月13日。
近来呃逆，另见颈肩背胸肋游走性胀痛。处方：柴胡10克，陈皮12克，黄连9克，厚朴15克，枳壳12克，生白芍30克，生甘草10克，延胡索30克，丁香10克，柿蒂10克，旋复花10克（包煎），鸡血藤30克，制半夏15克，淡竹茹15克，7剂。
四诊：2012年6月20日。
呃逆稍减，前额胀，寐不香。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。治以平肝养胃。处方：制半夏15克，竹茹15克，丁香10克，柿蒂12克，旋复花20克（包煎），代赭石20克（先煎），厚朴15克，黄连9克，鸡血藤30克，延胡索30克，徐长卿20克（后入），炒白芍30克，钩藤30克（后入），莱菔子30克，7剂。
五诊：2012年6月27日。
呃逆显减，颈肩胀痛已消，脘痞隐痛未罢。舌质淡红，舌苔薄白，脉细。处方：制半夏15克，竹茹15克，丁香12克，柿蒂12克，旋复花20克（包煎），代赭石20克（先煎），厚朴15克，黄连9克，炒白芍45克，钩藤30克（后入），莱菔子30克，炒麦芽30克，炒山楂20克，六曲12克，7剂。
六诊：2012年8月15日。
上方出入连进40余天，胃痛、呃逆均瘥，多食脘痞，另见神疲。舌质淡胖，舌苔黄腻，脉细。处方：太子参30克，生白术20克，茯苓15克，生甘草6克，陈皮12克，六曲12克，炒麦芽30克，炒山楂30克，苍术12克，厚朴15克，淮山药30克，白扁豆30克，生晒参6克，7剂。
按语：本案治疗，一共分为三个阶段，初、二、三诊为第一阶段，四、五诊为第二阶段，六诊又为第三阶段。第一阶段患者以胃痛为主症，嗳气、胁胀、口苦、脾气暴躁为兼症，并以此推断其病机为肝胃郁热，胃气上逆，故而初、二诊均以柴胡疏肝散合金铃子散加郁金、黄连、旋复花以疏肝理气，清热和胃，另外太子参又为气短、乏力专用，所谓肝郁日久克犯脾胃是也，二诊时因患者又见胃纳欠佳，再以莱菔子消食导滞。三诊时患者虽见呃逆、诸痛症状，其主要病机未见改变，仍以疏肝和胃为主法，仅增入降逆之品以改善局部症状。第二阶段患者胃痛、呃逆未罢，另见前额胀满、夜寐不香诸症，证属肝气不舒，郁而上逆，病机已变，故改以平肝养胃为法，选用半夏与竹茹、丁香与柿蒂、旋复花与代赭石、白芍与钩藤等四个药对为主方，并以延胡索、徐长卿养血活络，焦三仙消食和胃对症治之。第三阶段患者肝疾已除，脾失健运未复，再以异功散合平胃散出入善后。纵观本案，先治肝，再治脾，治随机转，是为王师临床辨证思想的具体体现。
初诊：2012年5月23日。
主诉：反复胃痛20余年，加重1月。
病史：素有长期饮酒史。
刻下：胃痛，嗳气，每于酒后加剧，两胁胀满，放射肩背，气短，乏力，口干而苦，大便细而不畅，夜寐不香。性格外向，急躁易怒。
查体：面色晦滞，舌质暗淡，舌苔黄腻，脉弦滑。
中医体质分类判断提示：偏颇体质（气虚质、阴虚质、湿热质、痰湿质）。
辅检：胃镜：返流性食管炎、糜烂性胃炎；CT：上腹部CT符合急性胰腺炎表现，左肾上腺小腺瘤可能；FPG6.3mmol/L，淀粉酶137u/L。
诊断：胃脘痛
辨证：肝胃郁热，胃气上逆
治则：疏肝和胃
处方：柴胡12克，炒白芍30克，川芎12克，枳壳12克，陈皮12克，生甘草6克，香附12克，郁金15克，延胡索30克，川楝子15克，黄连7克，旋复花20克（包煎），太子参15克，7剂。
二诊：2012年6月6日。
服方7剂，停药一周，胃脘及两胁作痛稍减，嗳气依然，胃纳欠香。舌质淡红，舌苔灰黄腻，脉弦细滑。处方：柴胡12克，生白芍30克，川芎12克，枳壳12克，陈皮12克，生甘草6克，香附12克，郁金15克，延胡索30克，川楝子15克，黄连7克，旋复花20克（包煎），太子参30克，莱菔子30克，7剂。
三诊：2012年6月13日。
近来呃逆，另见颈肩背胸肋游走性胀痛。处方：柴胡10克，陈皮12克，黄连9克，厚朴15克，枳壳12克，生白芍30克，生甘草10克，延胡索30克，丁香10克，柿蒂10克，旋复花10克（包煎），鸡血藤30克，制半夏15克，淡竹茹15克，7剂。
四诊：2012年6月20日。
呃逆稍减，前额胀，寐不香。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。治以平肝养胃。处方：制半夏15克，竹茹15克，丁香10克，柿蒂12克，旋复花20克（包煎），代赭石20克（先煎），厚朴15克，黄连9克，鸡血藤30克，延胡索30克，徐长卿20克（后入），炒白芍30克，钩藤30克（后入），莱菔子30克，7剂。
五诊：2012年6月27日。
呃逆显减，颈肩胀痛已消，脘痞隐痛未罢。舌质淡红，舌苔薄白，脉细。处方：制半夏15克，竹茹15克，丁香12克，柿蒂12克，旋复花20克（包煎），代赭石20克（先煎），厚朴15克，黄连9克，炒白芍45克，钩藤30克（后入），莱菔子30克，炒麦芽30克，炒山楂20克，六曲12克，7剂。
六诊：2012年8月15日。
上方出入连进40余天，胃痛、呃逆均瘥，多食脘痞，另见神疲。舌质淡胖，舌苔黄腻，脉细。处方：太子参30克，生白术20克，茯苓15克，生甘草6克，陈皮12克，六曲12克，炒麦芽30克，炒山楂30克，苍术12克，厚朴15克，淮山药30克，白扁豆30克，生晒参6克，7剂。
按语：本案治疗，一共分为三个阶段，初、二、三诊为第一阶段，四、五诊为第二阶段，六诊又为第三阶段。第一阶段患者以胃痛为主症，嗳气、胁胀、口苦、脾气暴躁为兼症，并以此推断其病机为肝胃郁热，胃气上逆，故而初、二诊均以柴胡疏肝散合金铃子散加郁金、黄连、旋复花以疏肝理气，清热和胃，另外太子参又为气短、乏力专用，所谓肝郁日久克犯脾胃是也，二诊时因患者又见胃纳欠佳，再以莱菔子消食导滞。三诊时患者虽见呃逆、诸痛症状，其主要病机未见改变，仍以疏肝和胃为主法，仅增入降逆之品以改善局部症状。第二阶段患者胃痛、呃逆未罢，另见前额胀满、夜寐不香诸症，证属肝气不舒，郁而上逆，病机已变，故改以平肝养胃为法，选用半夏与竹茹、丁香与柿蒂、旋复花与代赭石、白芍与钩藤等四个药对为主方，并以延胡索、徐长卿养血活络，焦三仙消食和胃对症治之。第三阶段患者肝疾已除，脾失健运未复，再以异功散合平胃散出入善后。纵观本案，先治肝，再治脾，治随机转，是为王师临床辨证思想的具体体现。