（医疗保险各项政策以文件为准，文件内容可通过市劳动保障网查询）

宁波市城镇医保制度

　　宁波市城镇医保制度包括职工医疗保险、居民医疗保险和特殊人群医疗统筹三个部分。

　　职工医疗保险适用于用人单位职工、退休人员、灵活就业人员和失业人员，包括基本医疗保险制度（门诊住院双统筹）、住院医疗保险制度（不建个人账户，享受住院和特病待遇）、外来工大病医疗保险制度（不建个人账户，享受住院和特病待遇，不计缴费年限）。

　　居民医疗保险适用于城镇户籍老年居民、非从业人员、婴幼儿及各类大中小学学生（不限户籍）。

　　特殊人群医疗统筹适用于离休人员、二等乙级伤残军人、机关工作人员子女、离休人员配偶。

职工和居民医保待遇

　　门诊医疗待遇采用通道式支付：职工医保分个人账户段、自负段、共负段，医疗费不封顶；居民医保分自负段、共负段，医疗费3000元封顶。

　　住院医疗待遇采用通道式支付：职工医保分起付段、共负段，医疗费不封顶；居民医保分起付段、共负段，医疗费15万元封顶。

　　特殊病种医疗待遇采用固定比例支付：职工医保医疗费不封顶；居民医保医疗费15万元封顶。

　　职工医保的大额医疗费按年度实行综合减负。

一、市区职工医疗保险主要政策解读

（一）城镇职工基本医疗保险统筹范围及参保与缴费

　　宁波大市分6个统筹区域，市级及5个县（市）级医疗保险分别统筹。

　　城镇用人单位（包括各类企业、机关事业单位、民办非企业单位、个体工商户等）及其职工、退休人员为应参保对象；灵活就业人员和失业职工由个人自愿参保。2010年5月1日起对大市范围内参加职工养老保险的灵活就业人员，不限户籍可参加职工医疗保险。   

　　用人单位职工医疗保险缴费基数根据上年度本人月平均工资确定，上限为我市上年职工平均工资的300%，下限为60% 。2009年职工平均工资为31290元（社保征缴和待遇计算依据），月平均2608元。企业职工缴费基数下限1565元，上限7822元。

 

（二）个人医疗账户和医疗待遇

1、个人账户

　　个人帐户资金在每年的5月1日凌晨，按4月份缴费的基数（退休人员按上年社平工资）一次性预划入12个月，预划入不足的，在次年4月30日个人帐户年度统算时补足，跨年龄段、退休时个人帐户应计入额度从次月起调整，年度统算时补足。

　　参保人员中断（终止）缴费时，个人帐户多划入部分按实扣回。

　　个人帐户的用途：   

当年帐户：用于支付普通门诊医疗费。

历年帐户：

  1）抵扣门诊自负段中个人自负部分、自负段超过后个人按比例承担部分；

  2）抵扣住院起付线中个人自负部分、起付线超过后个人按比例承担部分；

  3）抵扣特殊病种治疗时个人按比例承担部分；

  4）还可用于抵扣门诊、住院、特殊病种治疗或医保定点药店购药时，使用乙类药、乙类服务项目的个人先自付部分费用，或转外地就医时个人先自付的10%、15%、20%部分费用。

  5）2010年5月1日后还可用于抵扣部分自费项目、自费药个人支付部分，如挂号费、片子费、计算机图文报告费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种。

　　个人帐户资金还可用于到定点零售药店直接购买非处方药。

2、门诊就医基本待遇

    门诊处方外配：参保人员门诊（不包括特殊病种治疗）就医后，也可持定点医疗机构出具的、加盖处方外配专用章的处方到定点零售药店购药，结算待遇与出具处方的定点医疗机构门诊就医待遇一致，定点医院应为其进行外配处方系统登记。

    自负段调整：在职职工跨年龄段时，门诊自负段额度标准从次月起调整，在职职工退休后，门诊自负段额度标准从办理医保人员类别变更后的次月起调整，实际自负额度已超出的，超出部分不再重新处理。

3、住院医疗基本待遇

　　起付线计算：年度内多次住院的，起付线按最高标准计算一次，首次住院（不包括转外地）低于2000元（不含自费）的，起付线减半。

　　年度累计费用计算：进行住院医疗费结算时，先扣除个人自费的费用，其余医疗费用累计后按分段计算（个人自费不进入年度医疗费累计）；个人自付不进入住院起付线累计，但进入起付线以后医疗费的累计。

4、特殊病种治疗项目医疗基本待遇

　　进行特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费单独计算，不分门诊或住院治疗形式，在职职工和退休人员个人承担均为10％，其余由统筹基金支付。

　　（参加住院医疗保险和大病医疗保险的参保人员，享受住院医疗和特病治疗待遇，不享受门诊医疗待遇。）

特殊病种治疗项目：

　　1、恶性肿瘤化疗、放疗；

　　2、重症尿毒症透析治疗；

　　3、属于医保目录的器官和组织移植后的抗排异治疗及肝移植后抗排异治疗；

　　4、7种精神类疾病专科治疗：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病；

　　5、系统性红斑狼疮综合治疗；

　　6、再生障碍性贫血综合治疗；

　　7、血友病治疗。

5、医疗待遇说明

　　（1）参保人员门诊、住院、特殊病种治疗项目治疗以及在购药时使用的乙类药品，个人先自付比例为3％，个别药品个人先自付比例为10％或20％。 参保人员在社区卫生服务机构门诊、住院治疗时使用治疗高血压、糖尿病、高血脂这三种慢性病的部分乙类治疗性西药，个人先自付比例1％，具体药品品种共有61种。

　　（2）转外地就医医疗费个人自付10％、15%、20%。医疗费计算时先在总医疗费中扣除自费及乙类药、乙类项目个人自付部分费用，再计算转外地就医个人自付部分。

　　（3）住院、零星报销医疗费以结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准（指门诊、住院和特殊病种的基本待遇）计算，连续住院满12个月时应结算一次。

　　（4）医疗费结算错误应在30天内重新结算，并按重新结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准计算。

　　（5）在职职工退休后，医疗费的个人承担比例，从办理医保人员类别变更手续后的次月起享受退休人员待遇。

　　（6）机关事业单位工作人员参加公务员医疗补助的，在门诊、住院和特殊病种上述待遇基础上享受公务员医疗补助待遇。 

6、职工医保综合减负办法

　　对患大病重病的职工医保参保人员实施综合减负办法，职工基本医疗保险参保人员年度内门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中，住院医疗保险和外来工大病医疗保险参保人员年度内住院及特殊病种治疗医疗费中，（个人自负+个人承担）医疗费累计在3000元以上部分可以减负补助。

　　年度内个人自负+个人承担医疗费累计在3000元以上2万元以下部分由大病救助金补助80%，2万元以上部分由大病救助金补助90%。

2009年5月至2010年4月期间结算的医疗费中（个人自负+个人承担）符合上述标准即可减负补助。2010年7月1日后到市内工商银行各网点办理。

7、医疗保险基金支付范围

　　6类医疗费不属于医保基金支付范围：

　　1）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费；

　　2）未按规定就医、购药发生的医疗费；

　　3）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；

　　4）因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；

　　5）出国、出境期间所发生的医疗费；

　　6）参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费。

　　参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理，不属于医保基金支付范围。

　　（机关事业单位女职工享受公务员医疗补助的，生育医疗费由公务员补助金支付80%，采用专用记账单记账）

（三）医保就医结算管理

1、就医结算

　　享受医保待遇后，参保人员应随带本人《医疗保险证历本》，选择定点医疗机构门诊、住院或选择定点药店购药。急诊住院未带证历本的，应在24小时内进行医保住院补登记。

　　发生的医疗费由个人帐户、统筹基金、大病救助金、公务员补助金支付的部分由医保机构与医院、药店结算，个人负担的4个部分由个人与医院、药店结算。

　　个人账户直接购买非处方药：参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买《宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户外购非处方药药品目录》内的非处方药，每次购买总额不超过100元。购买时使用本人《医保证历本》，先扣当年账户，再扣历年账户。

　　院外检查治疗：参保人员住院时符合规定的院外检查（治疗）医疗费可单独记帐，在职职工个人承担20％，退休人员个人承担15％。院外检查（治疗）费用不计入医疗费年度累计。

个人负担的医疗费包括：自费、自付、自负及承担4个部分。

　　个人自费：指不属医保支付范围的药品、医疗服务项目费用；

　　个人自付：指属于医保范围但先由个人支付一定比例的费用，如乙类药品需先由个人自付3%，磁共振、彩超等医疗服务项目需先由个人自付10%，转上海就医需先由个人自付10%等；

　　个人自负：指门诊自负段、住院起付线内个人支付的费用；

　　个人承担：指超过门诊自负段或住院起付线以上部分由个人按比例支付的费用，及特殊病种治疗由个人按比例支付的费用。

　　个人自付、自负和承担部分可用历年帐户资金抵扣，2010年5月1日起部分自费药和项目也可用历年帐户抵扣。

2、核准手续办理

参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续：

异地居住人员就医结算：

　　在职职工驻外地工作或进修学习时间6个月以上、退休人员异地居住的，可以申请异地定点就医。随带《异地居住（安置）申请表》、《医保证历本》、单位或街道证明、异地居住证明（退休人员）等资料到参保关系所在地医保中心办理核准手续，自办理相关手续的次月起，在居住地医保定点医疗机构就医发生的医疗费按规定享受异地定点就医待遇。

　　市医保中心对部分地区已办理异地居住手续的参保人员实行医疗费相互委托结报办法：

　　上海、杭州参保人员可到市医保中心报销；

　　慈溪参保人员到江东区医保中心报销；

　　余姚参保人员到江北区医保中心报销；

　　宁海参保人员到海曙区医保中心报销；

　　奉化、象山参保人员到鄞州区医保中心报销。

3、《医保证历本》保管使用

　　《证历本》限于本人使用，不得出借、冒用、伪造。

　　医保卡不要刻划、磨擦，不要靠近磁性物体（如电视机、音响、磁性搭扣等）。部分定点机构门诊就诊量大，刷卡设备使用频率高，灵敏度下降，需要及时更换。        

　　医保证卡遗失补办：医保证遗失的，带上本人身份证及1寸近期照片到就近医保经办机构补证。医保卡遗失的，应即时进行电话预挂失，24小时挂失电话87290000，挂失后医保卡即时冻结。参保人员凭本人身份证至就近医保经办机构书面挂失后补办新卡。预挂失后补卡前找回医保卡的，带上本人医保证或身份证、医保卡办理撤销挂失手续。

　　医保卡损坏更换：磁卡损坏导致刷卡无信息的，可带上本人身份证和《证历本》到就近的医保经办机构进行验卡，确定损坏的换发新卡。

　　病历用完更换：医保病历用完的，参保人员带上《证历本》到就近的医保经办机构或街道乡镇社保站更换。旧病历记录个人应保管1年以上。

　　他人代办：个人委托他人代办挂失、补卡及换卡的，需同时带上代办人身份证。

　　市医保中心在节假日安排人员值班，受理职工医保卡、医疗统筹卡更换补办和医保病历更换。

4、违反医保规定的法律责任

　　1）参保人员有将本人的《证历本》供他人就医购药记帐的、个人冒用他人《证历本》就医购药记帐的、违反规定重复（超量）配药等违反医保规定行为，医保经办机构将视情况追回损失、予以通报、暂停待遇，直至由劳动保障行政部门处以罚款，构成犯罪的依法追究刑事责任。

　　2）定点机构将不属基金支付范围的医疗费列入基金支出、挂名住院、诊治过程中不验证、采取弄虚作假手段将未参保人员医疗费列入基金支出、超量开药或分解门诊或住院人次、串换药品医疗服务项目、为非定点机构提供医保费用结算的，由劳动保障部门追回基金损失，视情节停止6个月以下的医保服务结算，责令限期整改直至暂停或取消其定点资格，并按照国家有关条例进行处罚。 

　　3）医保经办机构工作人员违反财经纪律造成基金损失、擅自更改医保待遇标准、不按规定执行医保基金支付范围、利用职权徇私舞弊，由劳动保障行政部门追回基金损失，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

二、市区城镇居民基本医疗保险

　　自2007年开始，我市的社会医疗保障体系建设和实施工作取得了阶段性成果，以居民医保制度实施为标志，一个广覆盖、保基本、可持续的多层次的基本医疗保障体系已经建立，有效地减轻了城乡居民就医费用负担。

　　至2009年底，参保率为90.9%，市区参保人数48.26万人。

1、参保对象

　　城镇居民医疗保险的参保对象分为两大类：

　　第一大类：限市区非农户籍人员，主要为老年人、非从业人员和婴幼儿。

　　第二大类：在市区范围内各类全日制高校、技校、中小学等各类学校在册就读的学生，不限户籍、国籍。

居民医保参保对象分类及参保缴费规定

2、居民医疗保险待遇

医疗待遇说明：

　　（1）门诊医疗费、住院医疗费和特殊病种医疗费分别累计计算。在社区医院住院基金支付比例提高5个百分点。

　　（2）门诊医疗费封顶线为3000元，住院和特殊病种医疗费封顶线各为15万元，封顶线均指年度内医疗费的发生数。

　　（3）门诊起付线100元，年度内累计计算一次；住院起付线与职工医保一致，年度内按最高标准计算一次，起付线减半政策也与职工医保一致。

　　（4）进行医疗费结算时，先扣除个人自费和自付的费用，其余医疗费用按分段计算，个人自费和自付部分不计入居民医保年度累计。

　　（5）居民医疗保险的基金支付范围、用药范围和医疗服务项目规定、个人自付部分比例、就医核准办法与职工医疗保险一致。

　　（6）今年9月1日起，居民医保参保人员只要符合国家计划生育政策，连续参加居民医保2年的，其在参加居民医保期间的生育医疗费可以享受医保基金补助。享受生育医疗待遇资格以新生儿出生日期对应时间为准，由统筹基金按定额标准一次性补助，定额标准为：正常阴道分娩1200元、阴道助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元（三类定额标准均包括了产前检查费），在婴儿出生6个月内到所属医保经办机构领取待遇。

　　（7）今年9月1日起，参保人员可凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊（不包括特殊病种治疗）处方到定点药店购药，处方外配管理办法及定点药店范围参照市区城镇职工医疗保险执行。处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费累计。

三、市区医疗统筹主要政策

各类医疗统筹人员缴费及待遇政策

 

四、医疗保险待遇和就医新政策汇总

（一）职工医保

　　1、提高在职职工特殊病种治疗待遇，医保基金支付从85%提高到90%，针对2010年5月1日起结算的费用。

　　2、降低职工医保综合减负补助门槛及调整补助办法，针对2009年5月至2010年4月结算的医疗费。

　　3、降低部分乙类药品及医用材料的个人自付比例，针对2010年5月1日起发生的医疗费。2010年5月1日起使用α-干扰素注射剂、胸腺肽注射剂、重组人生长激素这三类药进口产品发生的医疗费个人自付比例由30%下降为20%；使用腹膜透析液取消个人先自付比例；使用乙类医用材料个人自付比例原为5%的下降为3%、原为20%的下降为15%、原为30%的下降为25%，例如，使用骨盆内固定材料，国产产品个人自付比例由5%下降为3%，进口产品个人自付比例由30%下降为25%。2010年5月1日前发生的医疗费仍按原政策规定执行。

　　4、扩大职工基本医疗保险历年个人账户支付范围，2010年5月1日起个人帐户历年结余资金还可用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品，如挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种。

　　5、调整参保人员在定点零售药店使用个人帐户直接购买医保非处方药的限额规定，2010年5月1日起，每次购买的限额从80元提高为100元 。

　　6、扩大转外地就医的医疗机构范围，2010年5月1日起，参保人员可转往外地就医的医院范围扩大至市区外所有当地医保定点医疗机构。

　　7、延长家庭病床核准有效期和特殊情况代配药有效期，有效期分别延长到6个月，自2010年5月1日起执行。此前已办理的且至4月30日仍在有效期内的，有效期自动延长到6个月。

　　8、延长零星报销时限，急诊医疗费、转外地就医医疗费报销时限延长到6个月，长期异地居住人员医疗费报销时限延长到12个月，自2010年5月1日开始执行。

（二）居民医保

　　1、提高住院医疗费基金支付比例，提高住院和特殊病种医疗费封顶线，针对2010年9月1日起结算的费用。

　　2、将血友病列入特殊病种范围，2010年9月1日后可办特殊病种核准。这样居民医保的特殊病种范围与职工医保已完全一致。

　　3、降低部分乙类药品及医用材料的个人自付比例，与职工医保一起执行，即从2010年5月起执行，政策与职工医保一致。

　　4、将生育医疗费纳入基金补助。今年9月1日后生育的居民医保参保人员只要符合国家计划生育政策，连续参加居民医保2年的，其在参加居民医保期间的生育医疗费可以享受医保基金定额补助。

　　5、扩大转外地就医的医疗机构范围、延长家庭病床核准时限、延长特殊情况代配药、延长零星报销时限，与职工医保一起执行，即从2010年5月起执行。

　　6、增加门诊处方外配待遇，2010年9月1日起，参保人员可凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊处方（不包括特殊病种治疗）到定点零售药店购药，具体办法与职工医保一致。 

（三）统筹人员

参加市级医疗统筹的离休干部，自2010年5月1日起执行

　　1、安装心脏起博器，统筹基金最高支付由3万元提高到4.5万元。

　　2、因疾病预防需要，在定点医疗机构使用流感疫苗、狂犬疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗的费用纳入离休干部统筹基金支付，在非医保定点的疾控中心使用狂犬疫苗的费用零星报销。

 

 

※医疗保险各项政策以文件为准，文件内容可通过市劳动保障网查询※

 

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