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输 血 治 疗 同 意 书
 
字体:[ ]   时间:2010-08-31    浏览次数:22972    信息来源:市中医院    发布机构:   保护视力色: 杏仁黄 秋叶褐 胭脂红 芥末绿 天蓝 雪青 灰 银河白(默认色)

宁 波 市 中 医 院

血 治 疗 同 意 书
                                        

姓名:             性别:    年龄:     科别:     住院(门诊)号:            

输血目的:                           输血史:有/无     孕        产       

输血成分:□红细胞悬液;□新鲜冰冻血浆;□普通冰冻血浆;□血小板;□冷沉淀;

临床诊断:                                              
输血前检查:ALT:      U/L;HBsAg:    性;Anti-HBs:     性;HBeAg:    性;Anti-HBe:     性;Anti-HBc:      性;Anti-HCV:     性;Anti-HIV1/2:      性;梅毒:     性。


  输血治疗包括输全血、成分血,是临床治疗的重要措施之一,也是抢救急危重患者生命行之有效的手段;但输血存在一定风险,有发生输血反应及感染经血传播疾病的可能。

  虽然我院使用的血液,均已按卫生部有关规定进行检测,但由于受当前科技水平的限制,输血治疗仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下:
    1.过敏反应                       2.发热反应
    3.感染肝炎(乙肝、丙肝等)       4.感染艾滋病、梅毒
    5.感染疟疾                       6.巨细胞病毒或EB病毒感染
    7.溶血反应                       8.输血引起的其他疾病

 

  本《输血治疗同意书》在受血者本次就诊(住院)期间有效,在此期间经治医师可根据病情需要,给予患者输注其他血液成分。

  若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后,仍同意输血治疗,请在下面写明“我已经了解输血的风险性及并发症,同意接受输血治疗”并签字。

写明:                                                        

受血者(家属/监护人)签字:           ,                 

医   师   签   字:                  ,                 

 

备注:

 

宁 波 市 医 院

体输血治疗同意书

 


姓名:         性别:   年龄:    科别:          住院(门诊)号:        
临床诊断:                             拟施手术:                         

 


  自体输血是区别于异体输血的一种输血治疗手段,即当患者需要输血时,输入患者自己预先贮存的血液或失血回收的血液,以达到消除或降低异体输血种种弊端的目的。现在,自体输血已成为临床治疗的重要措施之一,也是抢救危重患者生命的有效手段。其优点包括:

  1.可避免经血液传播的疾病,如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等;

  2.可避免同种异体输血产生的同种免疫反应,如非溶血性发热反应、荨麻疹反应、过敏反应、溶血性反应等,也可避免同种异体输血引起的差错事故;

  3.可避免输入供者淋巴细胞,防止输血相关性移植物抗宿主病的发生;

  4.反复采血可刺激红细胞再生,使患者术后造血速度比术前加快。

  目前,临床可开展的自体输血方式主要包括回收式、稀释式、贮存式、成分式四种。回收式指采用血液回收设备处理患者的失血,然后再回输给患者本人;稀释式指在手术前对患者适量采血,而使患者的血液处于适度稀释状态,所采的血液于术中或术后回输给患者;贮存式指选择符合条件的择期手术患者,于术前若干日内定期反复采血贮存,然后在手术时或急需时回输给患者;成分式指根据患者病情及手术需要于术前将患者的血液成分分离,并在术中不同时段按需分别回输相应的自体血液成分,以达到一血多用、提高疗效的目的。上述四种方式都有其相应的适应证、禁忌证及各种不良反应,如出血倾向、微栓塞、空气栓塞等;另外,在自体输血施行过程中也可能因疾病本身或 现有医疗技术限制而出现相关的并发症及意外风险。

  我院医师已对患者的健康状况、病情及手术需要进行了细致的分析和评估,认为患者具备实施自体输血的适应证,并已将实施方案及利弊等相关事宜告知患方。在具体实施过程中,我院医师将严格遵守医疗规范,密切观察病情,及时处理可能发生的并发症和意外情况。

  在您及家属或监护人已详细了解自体输血治疗的相关情况后,若同意接受以下打“√”方式的自体输血治疗,请在下面签字。

拟施行自体输血方式:1、□回收式  2、□稀释式  3、□贮存式  4、□成分式

 

患方(家属/监护人)签字:             ,                  

医     师     签     字:              ,                  

备注:

 

 
 
 
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